Eyelevel

Privacy Verklaring

Ondergetekenden:

Cliënt:
en
Eyelevel:

Verklaren:

1.    Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor Eyelevel een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.

Aanlevering gegevens aan DIS
2.    Dat de cliënt(e) er uit oogpunt van bescherming van zijn/haar persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedeld in artikel 5 van de Regeling “Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ” aan DIS worden aangeleverd.

3.    Dat Eyelevel, in overeenstemming met artikel  6 van de Regeling “Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ” de aanlevering van de onder 2 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.

PLAATS:   ……………………………..

DATUM:  ………………………………

Handtekening cliënt(e)                                               Handtekening Eyelevel