smallerlargerreset
Indicatie en behandelplan van†† ††††††† xxxx
Geboortedatum
BSN nummer

Op ÖÖÖ zijn wij begonnen met de intake. De reden waarom u hulp zocht, hebt u als volgt aangegeven:


Aard en ernst van de klachten/symptomen


Persoons- en ontwikkelingsgegevens


Hypothese over de ontstaansgeschiedenis van de klachten


Uitkomst ROM ( bij weigering door cliŽnt wordt de reden van weigering benoemd)


DSM classificatie


Behandeldoel/Verwachting cliŽnt


Concretisering van het behandelplan (SMART doelen)


Privacy
Door ondertekening van dit behandelplan stemt u in met het voorgestelde plan.
U geeft†† wel/geen† toestemming tot verstrekking van relevante gegevens inclusief DSM-classificatie aan uw huisarts/verwijzer.

Privacyverklaring
Als wettelijke verplichting worden aan het landelijk DBC informatiesysteem (DIS) minimale gegevens aangeleverd. Indien u dit niet wenst, kunt u een privacyverklaring tekenen. Deze is voor u beschikbaar.




Getekend op:

Handtekening cliŽnt†† ††† ††† ††† †Handtekening behandelaar