|
Indicatie en behandelplan van xxxx
Geboortedatum BSN nummer Op ……… zijn wij begonnen met de intake. De reden waarom u hulp zocht, hebt u als volgt aangegeven: Aard en ernst van de klachten/symptomen Persoons- en ontwikkelingsgegevens Hypothese over de ontstaansgeschiedenis van de klachten Uitkomst ROM ( bij weigering door cliënt wordt de reden van weigering benoemd) DSM classificatie Behandeldoel/Verwachting cliënt Concretisering van het behandelplan (SMART doelen) Privacy Door ondertekening van dit behandelplan stemt u in met het voorgestelde plan. U geeft wel/geen toestemming tot verstrekking van relevante gegevens inclusief DSM-classificatie aan uw huisarts/verwijzer. Privacyverklaring Als wettelijke verplichting worden aan het landelijk DBC informatiesysteem (DIS) minimale gegevens aangeleverd. Indien u dit niet wenst, kunt u een privacyverklaring tekenen. Deze is voor u beschikbaar. Getekend op: Handtekening cliënt Handtekening behandelaar |
